Early Focus on PHC Improves COVID-19 Response in San Luis, Argentina

This piece was originally produced in Spanish. The English translation was prepared by Dr. Viviana Martinez-Bianchi, and the original Spanish text can be found following this piece below. 

Villa de Merlo, where I practice Family Medicine, is a town similar to many in Argentina, with approximately 25,000 inhabitants located in the Concarán Valley in San Luis province. As is the case in most of the region, Villa de Merlo’s health system is predominantly hospital-centric. Over the last ten years, however, the Municipal Health Department of Villa de Merlo San Luis has evolved a more comprehensive approach to health care, calling on the coordinated strengths of our multidisciplinary team, in collaboration with stakeholders throughout the territory.

Our health department, with strong community participation, has successfully promoted a multisectoral coordinated effort with different areas of the municipality, such as garbage collection, transit, green spaces, areas of social action and disability, finance, government, sports, and tourism to collapse the hospital-centric hegemony for a much broader and more inclusive concept of health that is not limited to just medical care. It is a paradigm shift, guiding health services to the needs and expectations of the community. It is not influenced by unnecessary political demands or trends, nor by the supply capacity, but by services oriented to address established proven needs. This required adapting policies and strategies across different subsectors of the national, provincial, public, and municipal health systems, in addition to some private providers. It also demanded that our team learn a lot about new tools, technologies, and information. It was hard work for all, however, this effort resulted in a municipal health system in which primary health care (PHC) holds a prominent position.  

When COVID-19 first appeared in Argentina in early March, the federal government reacted swiftly to suspend courses at the primary, secondary, and university levels and put compulsory social distancing orders in place. Given Argentina’s federal structure, provincial and municipal health departments were given the freedom to adapt guidelines of the Ministry of Health of the Nation to their own contexts and resources. We had to readjust PHC where it worked, and start from scratch where there was none. In municipalities like Villa de Merlo, where there already had been organized investment of energy and resources into PHC, much of the groundwork necessary to adapt our health system to meet this crisis had already been laid. In others, resources were diverted from PHC centers to hospitals, exacerbating the hospital-centricity. 

The “inverse care law”, authored by British general practitioner Julian Tudor Hart, says that access to quality medical or social care varies inversely to its need in the assisted population. In other words, those who need the least have the most health services available, and those who are socially or economically disadvantaged tend to have less access to health. In Argentina, those municipalities where hospital-centric models prevailed have become case studies in the inverse care law – the most vulnerable communities and populations with the least access to hospitals were further cut off from crucial information, resources, and care. 

In Villa de Merlo, a unique model was built to handle the COVID-19 response, with actions geared toward the needs of the community to integrate available resources and technologies into the social health environment using a PHC-centric strategy. Our PHC system has the necessary infrastructure and multidisciplinary personnel to meet families and patients where they live and work, on a permanent basis.  In this time of crisis, we created of a georeferenced map of persons under investigation to determine risk areas and redirect health resources, and involved social actors and empowered the community to participate in decision-making processes and health monitoring through primary care. The strong relationship between our health department and the community of Villa de Merlo has enabled us to put in place several practices to reduce the transmission and burden of COVID-19. We’ve conducted trainings for businesses and the public on proper hygiene practices and maintaining social distance; we’ve worked closely with commercial entities on coordinating deliveries and shifts to keep workers safe and reduce transmission; and we’ve coordinated with TV, radio, and social media outlets to broadcast prevention and safety messages to the public. 

Our multidisciplinary health workforce trained in comprehensive PHC was also relatively well-equipped to respond to the crisis. When suspected cases of COVID-19 are found, our community-based teams coordinate with the referral hospital, use a standard protocol, and transfer those who are moderately or severely affected. Our diversified health care system has allowed us to practice differentiated care across health facilities to avoid contact between healthy and sick people. Our home-based care infrastructure has allowed for daily monitoring of quarantined individuals, as well as the coordination of home vaccinations for older people.

Our health system has been able to respond swiftly to the pandemic because of the hard work of our team to build a PHC system that emphasizes community participation and patient-centeredness. Without the participation of the full spectrum of health actors (providers, patients, families, communities, authorities), without the integration of social actors, without political support and clear guidelines, and without understanding health as something systemic, it would not have been possible to coordinate Villa de Merlo’s health care during the pandemic.  The most important lesson of our work has been the importance of strengthening primary health care by involving social actors and empowering the community, incorporating it in decision-making and in monitoring processes and results. In this time of global crisis, we hope that this story shows the value of investing in PHC systems that put people and communities first. 

________________________________________________________________________

El ejido urbano de la Villa de Merlo, de aproximadamente 25,000 habitantes, en donde trabajo como especialista de Medicina Familiar, se encuentra en el valle de Concarán en la provincia de San Luis, Argentina. Como es el caso en la mayor parte de la región, el sistema de salud de Villa de Merlo ha estado predominantemente centrado en el hospital. Sin embargo, en los últimos diez años, el Departamento Municipal de Salud de Villa de Merlo San Luis, ha desarrollado un enfoque más integral para la atención médica, recurriendo a las fortalezas coordinadas de nuestro equipo multidisciplinario, en colaboración con las partes interesadas en todo el territorio.

Nuestro departamento de salud, con una fuerte participación comunitaria, ha promovido con éxito un esfuerzo coordinado multisectorial con diferentes áreas del municipio, como la recolección de basura, tránsito, espacios verdes, áreas de acción social y discapacidad, finanzas, gobierno, deportes y turismo, con el fin de colapsar la hegemonía centrada en el hospital para un concepto de salud mucho más amplio e inclusivo que no se limita solo a la atención médica. Es un cambio de paradigma, que guía los servicios de salud a las necesidades y expectativas de la comunidad. No está influenciado por demandas o tendencias políticas innecesarias, ni por la capacidad de oferta, sino por servicios orientados a abordar necesidades establecidas y comprobadas. Esto requirió la adaptación de políticas y estrategias en diferentes subsectores de los sistemas de salud nacionales, provinciales, públicos y municipales, además de algunos proveedores privados. También exigió que nuestro equipo aprendiera mucho sobre nuevas herramientas, tecnologías e información. Fue un trabajo duro para todos, sin embargo, este esfuerzo resultó en un sistema de salud municipal en el que la atención primaria de salud (APS) ocupa un lugar destacado.

Cuando COVID-19 apareció por primera vez en Argentina a principios de marzo, el gobierno federal reaccionó rápidamente para suspender los cursos en los niveles primario, secundario y universitario y establecer órdenes obligatorias de distanciamiento social. Dada la estructura federal de Argentina, los departamentos de salud provinciales y municipales tuvieron la libertad de adaptar las pautas del Ministerio de Salud de la Nación a sus propios contextos y recursos. Tuvimos que readaptar la APS donde funcionaba, y comenzar desde cero donde no la había. En municipios como Villa de Merlo, donde ya se había organizado la inversión de energía y recursos en APS, ya se había establecido gran parte de las bases necesarias para adaptar nuestro sistema de salud para enfrentar esta crisis. En otros, los recursos fueron desviados de los centros de atención primaria de salud a los hospitales, lo que exacerbó la centralidad hospitalaria.

La "ley de cuidados inversos", redactada por el médico general británico Julian Tudor Hart, dice que el acceso a atención médica o social de calidad varía inversamente a su necesidad en la población asistida. En otras palabras, aquellos que necesitan menos tienen la mayor cantidad de servicios de salud disponibles, y aquellos que están en desventaja social o económica tienden a tener menos acceso a la salud. En Argentina, aquellos municipios donde prevalecieron los modelos con hospitalocentrismo, se han convertido en estudios de caso en la ley de atención inversa: las comunidades y poblaciones más vulnerables con el menor acceso a los hospitales quedaron aisladas de información, recursos y atención cruciales.

En Villa de Merlo, se construyó un modelo único para manejar la respuesta COVID-19, con acciones orientadas a las necesidades de la comunidad para integrar los recursos y tecnologías disponibles en el entorno de salud social utilizando una estrategia centrada en la APS. Nuestro sistema de APS cuenta con la infraestructura necesaria y el personal multidisciplinario para reunirse con las familias y los pacientes donde viven y trabajan, de forma permanente. En este momento de crisis, creamos un mapa georreferenciado de personas bajo investigación para determinar las áreas de riesgo y redirigir los recursos de salud, involucramos a los actores sociales y permitimos a la comunidad participar en los procesos de toma de decisiones y el monitoreo de la salud a través de la atención primaria. La fuerte relación entre nuestro departamento de salud y la comunidad de Villa de Merlo nos ha permitido implementar varias prácticas para reducir la transmisión y la carga de COVID-19. Hemos realizado capacitaciones para empresas y el público sobre prácticas de higiene adecuadas y el mantenimiento de la distancia social; Hemos trabajado estrechamente con entidades comerciales en la coordinación de entregas y turnos para mantener a los trabajadores seguros y reducir la transmisión; y nos hemos coordinado con la televisión, la radio y los medios sociales para transmitir mensajes de prevención y seguridad al público.

Nuestra fuerza laboral de salud multidisciplinaria, capacitada en APS integral, también estaba relativamente bien equipada para responder a la crisis. Cuando se encuentran casos sospechosos de COVID-19, nuestros equipos comunitarios se coordinan con el hospital de referencia, utilizan un protocolo estándar y transfieren a los afectados de forma moderada o grave. Nuestro sistema de atención médica diversificado nos ha permitido practicar atención diferenciada en todos los establecimientos de salud para evitar el contacto entre personas sanas y enfermas. Nuestra infraestructura de atención domiciliaria ha permitido el monitoreo diario de las personas en cuarentena, así como la coordinación de las vacunas domiciliarias para las personas mayores.

Nuestro sistema de salud ha podido responder rápidamente a la pandemia debido al arduo trabajo de nuestro equipo para construir un sistema de APS que enfatice la participación de la comunidad y el centrarse en el paciente. Sin la participación de todo el espectro de actores de la salud (proveedores, pacientes, familias, comunidades, autoridades), sin la integración de los actores sociales, sin apoyo político y directrices claras, y sin entender la salud como algo sistémico, no hubiera sido posible coordinar la atención médica de Villa de Merlo durante la pandemia. La lección más importante de nuestro trabajo ha sido la importancia de fortalecer la atención primaria de salud mediante la participación de actores sociales y el empoderamiento de la comunidad, incorporándola en la toma de decisiones y en el monitoreo de los procesos y resultados. En este momento de crisis global, esperamos que esta historia muestre el valor de invertir en sistemas de APS que priorizan a las personas y las comunidades.

By Dr. Raúl Urquiza, President Certification Council of the Argentine Federation of Family and General Medicine and   Specialist in Family Medicine